学术百科

李茂林，河北省邯郸人，著名老中医，主治中医师，国医网健康顾问委员会委员，中国抗癌协会会员，中国康复医学会会员，华健百科中国中医肿瘤研究院客座教授，中国医药教育办会副教授，北京西潘茂林中医研究院院长等职。在全国民间中医医术交流与中医药成果推广大会上普荣获民间特色中医奖，中国医药教育协会军地医学人才教育中心特聘副教授。

[立论根据]

急性脑血管病是指由于多种原因，特别是在高血压和动脉硬化的基础上，突然产生的急性脑血管循环障碍性疾病。该病包括急性出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血)和急性缺血性脑血管病(脑血栓形成、脑栓塞)和混合性急性脑血管病三大类。临床主要表现为头痛、头晕、意识障碍等全脑症状,和偏瘫、失语等局灶性症状。

该病属中医“中风”之范畴。关于该病的发病机制，金元医家朱丹溪早有“湿痰生热”致病说;近代医家张山雷亦十分强调“痰”的致病作用，认为“肥甘太过，酿痰蕴热，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击，而特著其病源，名以膏粱之疾”;黑龙江中医学院黄炳山通过对600例中风病人的动态观察，发现中风病的病因初期以“痰、火、风、瘀”为主，中脏腑以“痰、火、风”为多见,中经络以“痰、瘀、风”为多见。具体而言，若肝阳暴亢，化热生风，加之平素饮食不节，嗜酒过度，聚湿生痰，内风夹痰，流窜经络，痹阻血脉，则可引起半身不遂;风痰阻于舌本，则脉络不畅，言语謇涩;风痰或痰热上壅清窍，神明被蒙，则可突然昏仆，不省人事。可见“痰”在中风病的发病过程中是不可忽视的致病因素，故历代医家，尤其是现代医家治疗中风无不重视治痰。

[参考处方]

1.涤痰启闭醒神汤[乔振纲经验方]

陈皮10g，半夏9g，积实9g，胆南星10g，菖蒲15g，能金 10g，竹沥9g，全蝎9g，地龙10g。水煎服或鼻饲，每日1剂。

方释:本方由涤痰汤合菖蒲郁金汤化裁而成。方中陈皮、半夏、茯苓、竹沥、胆南星除痰理气;地龙、全蝎熄风止痉活络;菖蒲、郁金豁痰开窍醒神;枳实降气和中，气降则痰消。本方适用于中风之湿痰偏盛，风夹湿痰上壅清窍而成内闭之证，症见神志昏糊，口噤不开，痰声漉漉，苔腻脉滑等。

临证加减:神志严重昏迷者，可用苏合香丸1粒灌服或鼻饲，以加强开窍启闭之力;大便不通者，酌加生大黄;肢体强痉者，酌加蜈蚣、僵蚕、天麻;若见戴阳证，乃属病情恶化，宜急进参附汤或白通加猪胆汁汤(鼻饲)以扶元气、敛浮阳。

2.平肝化痰汤[乔保钧经验方]

生龟甲30g,天麻15g，钩藤30g，生石决明 15g，栀子9g，生大黄 10g,川牛膝15g，白芍15g，竹沥9g，胆南星9g,菖蒲15g，地龙15g,鸡血藤30g。水煎服，每日1剂，早晚分服，或鼻饲。

方释:本方由天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加清热化痰药化裁而成。方中生龟甲、天麻、钩藤、生石决明平肝熄风;白芍养血柔肝，生大黄通腑降浊，川牛膝滋补肝肾，引血下行;地龙、鸡血藤活血通络;竹沥、胆南星、菖蒲化痰宣窍。全方共奏平肝熄风，化痰通络之功。适用于中风之肝肾阴虚，风痰上扰型。常见于平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软者。症见突然半身不遂，口眼喝斜，舌强言謇，脉弦滑数，苔黄腻等。

临证加减;心中烦热者可加黄芩、生石膏;头痛重者，可加川芎、夏枯草;舌苔白厚腻者，应慎用滋阴药;大便秘结者，酌加全瓜萎、枳实。

3.化痰通腑饮[中国中医研究院王家炎方)

全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝。水煎服或灌肠。

方释:本方由调胃承气汤合清热涤痰药化裁而成。方中全瓜蒌清化痰热，润肠通便;胆南星清热化痰、熄风定惊;大黄、芒硝相合，润燥通腑，涤痰泄浊。共奏化痰通腑之功。用于中风之痰热腑实证，症见半身不遂，偏身麻木，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦滑数等。

临证加减:可用清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，每日1~2次，配合治疗;神志昏迷者，急用安宫牛黄丸1粒鼻饲灌服;伴口眼喝斜者，酌加全蝎、蜈蚣;舌强言謇者，酌加菖蒲、郁金;头晕头痛者，酌加羚羊角、天麻、钩藤。

4.化痰活血汤[青岛市第二人民医院陈友栋方]

半夏、天竺黄、石菖蒲各10~15g,胆南星6~15g，丹参、葛根各30g，川芎、桃仁、红花各10~15g。水煎服或鼻饲灌服，每日1剂。

方释:本方以涤痰汤为基础，加活血化瘀药化裁而成。方中半夏、天竺黄、胆南星、石菖蒲化痰开窍;丹参、川芎、桃仁、红花、葛根活血祛瘀。其奏化痰开窍，活血通络之功。据现代药理研究，诸化痰药物不仅去痰，且可缓解脑水肿，改善脑代谢，石菖蒲并有镇静、恢复意识作用;丹参、桃仁等活血药物，可提高纤溶系统活性，促进血肿分解、吸收;赤芍可抑制血小板凝集;川芎能降低血小板表面活性，抑制集;红花能减少毛细血管通透性;葛根能扩张脑动脉，增加脑部血流量。诸药合用能显著改善脑循环，增强脑代谢，因此用于治疗中风病之痰蕴血瘀证常获良效。

临证加减:口眼喝斜者合牵正散;语言謇涩或失语者，加郁金、远志;病久患肢功能恢复较差者，酌加全蝎、蜈蚣、穿山甲等;肝阳上亢者，加天麻、钩藤、石决明;兼气虚者，重用黄芪;大便秘结者，酌加大黄、瓜蒌仁、芒硝等通腑之品。急性期适当配用20%甘露醇250ml静脉点滴，每日1~2次，个别恢复较慢者可配复方丹参注射液10~16ml加706代血浆500ml静滴，每日1次，连用10~15天。

[验案例举]

1.李xx，女，63岁，洛阳郊区孙旗屯乡农民，1983年12月16日初诊。

患者有高血压病史已10余年。四月前某日亲人团聚，欣喜过度，先觉肢体不遂，旋即昏迷不醒，急送医专附院，诊为脑溢血，经抢救20余日意识苏醒而出院。刻诊;神志昏糊时清时寐，啼叫谵语，舌强言謇，心烦急躁，捻衣撕被，左半身僵硬不遂，小便失禁，大便干燥。检查:舌质红，苔薄黄腻,脉沉滑数;心率90次/分，心音低钝，血压18.7/11.5kPa。证属痰邪内蕴，清窍被蒙，阳明燥热，经络瘀阻。治宜清热化

痰，宣利清窍，润燥通腑，通经活瘀。处方:陈皮10g，半夏 9g，枳实9g，胆南星9g，菖蒲15g，郁金10g，竹沥9g，丹参藤15g,地龙 15g,生大黄9g(后下)，生甘草6g。

二诊:服上药10余剂，神志较前清楚，心烦明显减轻,神志较前安静，语音较前清晰，大便质软能控。刻诊:睡眠欠佳，有痰不易咯出，舌淡红，苔黄少津，六脉弦滑有力。处方:丹参15g，寸冬13g，胆南星10g，菖蒲9g，毛橘红10g,枳实9g，栀子9g，淡豆豉9g，赤芍13g，红花9g，云苓15g,甘草Sg。

三诊:服上药15剂，神志完全恢复正常，六亲可辨，对答如常，语音清晰，睡眠安稳，下肢知觉渐复。鉴于痰热已除，神志转清，再治当以益气养血，通经活络为主，力图恢复肢体功能，兼以清心宣窍，保护和恢复脑功能。处方:生黄芪30g,当归尾15g，丹参15g，赤芍15g，红花10g，地龙15g,川芎9g，葛根30g，枳实9g，菖蒲13g，陈皮13g、炙甘草5go

上方加减续服百余剂，病情基本痊。[乔报纲医案]

2.杨x x，女，63岁，农民，1979年8月10日初诊。20年前曾患慢性肾炎，继患高血压，屡治不愈。1年前右半身不遂，医专附院诊为“脑血栓形成”，经用低分子右旋糖酐、维脑路通治疗日久欠效，特转求中医诊治。刻诊:右半身偏瘫不遂，右上肢抬举受限，右手持物无力，右下肢僵硬不遂，步履艰难，头晕项强，心烦急躁，舌强言謇，口和，食可，大便略干。检查:舌体肥胖，边红紫而不整，苔白有津，脉沉弦有力;尿蛋白(+)，上皮细胞(+);血压28/13.3kPa。证属水不涵木，肝阳上亢，痰热上蒙心窍，瘀血阻滞经络。治以滋水涵木，平抑肝阳，清热化痰为主，兼活瘀通经。处方:玄参15g，寸冬13g，生龟甲30g,白芍30g，葛根30g,丹参15g，生地13g，天麻15g，胆南星9g，桑寄生15g,水蛭5g(研末冲服)，川牛膝13g，泽泻20g，菖蒲10g,鸡血藤30g，7剂，水煎服。

8月18日二诊:头晕、项强、烦躁均明显好转;语言清晰，但舌根仍僵;右半身较前轻快，但肢体功能仍差;大便溏泻，一日3次;腰部略痛，全身乏力;舌质边红不整，苔白,脉弦细;血压20.0/10.7kPa。治宗上方加炒山药30g,7剂续服。

8月26日三诊:舌僵、腰痛消失，精神恢复，尿检正常，脉弦细，舌同上。处方:生黄芪15g，当归尾13g，赤芍10g、地龙10g,山楂13g,泽泻15g，川芎10g，全蝎10g，桑寄生15g,水蛭3g(研末冲服)，杜仲15g，鸡血藤30g,续服30余剂，血压稳定，症状消失，肢体功能明显恢复。[乔保钧验案.摘自《乔保钧医案》。北京科技出版社，1998.161]

3.张xx，男，61岁。

有高血压病史10余年，于1993年7月12日入厕大便时突然昏仆，不醒人事，急送医院，诊为脑出血。刻诊:神昏不语，面色潮红，形体肥胖且口臭气粗，脉弦细。证属痰瘀交结，痹阻脉络，血溢脑窍。急投白羚羊角粉2.5g，安宫牛黄丸1粒，鼻饲灌服。药后神志渐清，继而出现左肢瘫痪，肌力0级，血压22.73/14.5kPa，大便5日未行。舌暗红，舌下络脉瘀滞。即予化痰通腑，祛瘀活络为法:水蛭3g(吞)，全蝎10g，蜈蚣4条，生大黄30g(后下)，生半夏、生南星各15g,天竺黄、木香各10g。服药1剂，泻下酱状粘液便数次，精神渐慧，面红尽退。血压18.75/12.5kPa。证入坦途，前方稍作加减，先后调治3月，左肢功能基本恢复，生活能以自理。[河南荥阳市中医院韩文刚验案，摘自《河南中医》1996，(3):177]

4.许某，男，57岁。

患者1990年12月17日下午1时许开会时突然出现头晕、头痛、恶心呕吐，继而左侧肢体麻木，活动失灵，渐至不能动，伴口眼蜗斜，语言謇涩。在当地县医院治疗16天，头晕、头痛、口眼蜗斜消失，但肢体语言功能未见改善，于1991年1月4日来我科住院。查:体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压17/12kPa，神清，烦躁，左侧肢体偏瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力0~1级。掌颏反射(+)，霍夫曼氏征(±)，巴宾斯基征(±)。舌质暗红，苔白厚腻中褐，脉滑弦。颅脑CT示:右基底节区脑出血并局限性脑水肿。实验室检查:血小板150x10°/L,出血时间1分钟，凝血时间2分钟;血糖4.2mmol/L,血钾5.4mmol/L，血钠148mmol/L,一278血氯 108mmol/L，二氧化碳结合力25mmol/L;血脂:甘油三酯 1.35mmol、胆固醇4.56mmol/L,高度脂蛋白

1.48mmol/L;血液流变学检查:全血粘度高切变5.60，低切变8.64,血浆粘度(比)1.71，全血还原粘度9.79，血沉10mm/h(文氏法)，红细胞压积47%，血沉方程K值44.4.纤维蛋白原210mg%。治疗前计分:神志状态4分，语言表达2分，上肢肩关节10分，下肢髋关节0分，下肢趾关节1分，综合功能0分，总积分7分。西医诊断为脑溢血，中医诊断为中风，辨证属肝阳上亢，痰瘀阻络，治以化痰活血，平肝潜阳。处方:石菖蒲、郁金、天竺黄、陈皮各15g，胆南星、灰远志、半夏各10g，茯苓20g，丹参、葛根、鸡血藤各30g,赤芍15g，牛膝10g。水煎服，每日1剂，早晚分服。并用20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2次。10%葡萄糖液500ml加维生素C1.0g，10%氯化钾10ml静脉滴注，每日1次。3天后患肢活动略有好转，上下肢肌力均达1级，但仍烦躁，大便秘结，三天未行，前方去茯苓、陈皮，加瓜蒌30g，厚朴15g，大黄10g(后下)。每日1剂。服用3日后大便通，烦躁减轻。查患肢肌力2~3级。入院10天后烦躁消失，患侧上下肢肌力均恢复至4级。停静脉滴注用药。中药守方继续治疗30天，语言流利，患肢肌力恢复至5级，生活基本能自理。治疗后计分:神志状态4分，语言表达4分，上肢肩关节4分，上肢指关节4分，下肢髋关节4分，下肢趾关节4分，综合功能3分，总积分达27分，基本痊愈出院。